لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
زیاد عرق می کنید؟
*
احساس گر گرفتگی دارید؟
*
احساس سردی دست و پا دارید؟
*
شما فکر میکنید که خوابتان سنگین است یا سبک؟
*
آیا خستگی دائم دارید؟
*
چند وعده غذا در روز میل می کنید؟ و چند مرتبه اجابت مزاج دارید؟
*
مصرف زیاد ادویه تند و سیر و پیاز(چه خام چه به عنوان چاشنی غذا )؟
*
تمایل به ترشیجات؟
*
آیا مصرف زیاد مایعات دارید؟(روزی چند لیوان شربت ،دم نوش، چای، آبمیوه )
*
هنگام بالا رفتن از پله تنگی نفس دارید؟
*
نوع اجابت مزاجتان سفت و خشک است یا نرم و نیاز به فشار هست؟
*
آیا زود عصبانی و زود آرام می شوید؟
*
فکر میکنید فکر و خیال زیاد دارید یا خیر؟
*
آیا تپش قلب دارید؟
*
شما فکر میکنید که خوابتان آشفته است؟
*
آیا عطش زیاد دارید؟
*
آیا صبح که بیدار میشوید میل به صبحانه دارید؟
*
آیا وسواس دارید؟
*
آیا فکر می کنید فرد افسرده ای هستید؟
*
خواب زیاد دارید یا خیر؟ (چند ساعت)
*
بیماری روماتیسم؟
*
آیا بیماری بواسیر دارید؟
*
آیا احساس سستی و بیحالی دارید؟
*
ضعف حافظه دارید؟
*
آبریزش دهان در خواب؟
*
خلط گلو؟
*
آیا تمایل زیاد به شیرینی دارید؟
*
احساس سنگینی سر دارید؟
*
جوش و دمل دارید؟
*
احساس خارش بدن دارید؟
*
آیا قند خون دارید؟
*
آیا فشار خون دارید؟
*
آیا کم خونی دارید؟
*
آیا کبد چرب دارید؟
*
آیا حساسیت خاصی دارید؟
*
احساس سرگیجه هنگام بلند شدن دارید؟
*
احساس خواب رفتن دست و پا دارید؟
*
آیا میل به خوردن گچ و خاک دارید؟
*
سوزش معده؟
*
ورم معده؟
*
ترش کردن معده؟
*
درد معده؟
*
نفخ معده؟
*
آیا افت فشار دارید؟
*
شغل فعلی شما چیست و چه مدت است که به این کار مشغول هستین؟
*
آیا اصلاح تغذیه ای انجام دادهاید؟ چه مدت؟
*
مجرد هستید یا متاهل؟
*
سابقه بیماری یا عمل جراحی؟ لطفا با دقت نوع عمل را توضیح دهید و تاریخ عمل مشخص شود.
*
مشکلات اصلی شما چیست و از چه دردی رنج می برید؟
*
در حال حاضر چه داروهایی مصرف می کنید؟
*
نام و نام خانوادگی
*
نام
نام خانوادگی
برای تایید لازم است نام و نام خانوادگی خود را بار دیگر وارد کنید.
شماره همراه
*
برای تایید شماره همراه خود را بار دیگر وارد کنید.
تایید نهایی
شروع چت